Защита прав застрахованных

26/03/2023

Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС за 2022 год

За 2022 год в ТФ ОМС Курганской области и страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховые медицинские организации) поступило 15 417 обращений, что меньше на 23,0% аналогичного периода 2021 года -20 056 обращений.

Обращения за разъяснениями (консультациями) составляют наибольшее количество в структуре поступивших обращений 15 286 или 99,0% (2021 год - 19 871 или 98,0%).

Структура и причины обращений за разъяснениями (консультациями):

- о выборе (замене) страховой медицинской организации – 1 027 обращений, или 6,7% (2021 год - 1 119 обращений, или 5,6%);

- об обеспечении выдачи полисов ОМС – 9 701 обращений, или 63,5% (2021 год - 13 049 обращений, или 65,7%);

- о выборе медицинской организации - 276 обращений, или 1,8% (2021 год - 260 обращений, или 1,3%);

- о выборе врача - 120 обращений, или 0,8% (2021 год - 269 обращений, или 1,4%);

- об организации работы медицинской организации – 1 128 обращений, или 7,4% (2021 год - 1 340 обращений, или 6,7%);

об оказании медицинской помощи - 602 обращения, или 4,0% (2021 год - 834 обращений, или 4,2%);

- о проведении профилактических мероприятий – 724 обращения, или 4,7% (2021 год - 1 175 обращения, или 5,9%);

- о лекарственном обеспечении - 75 обращений, или 0,5% (2021 год - 122 обращения, или 0,6%);

- о получении медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования вне территории страхования - 85 обращений, или 0,6% (2021 год - 111 обращений, или 0,6%);

- об отказе в оказании медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования - 11 обращений, или 0,1% (2021 год - 15 обращений, или 0,1%);

- о взимании денежных средств за медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования - 4 обращения, или 0,02% (2021 год - 1 обращение);

- другие причины обращений за разъяснениями (консультациями) - 1 529 обращений, или 10,0% (2021 год - 1 574 обращений, или 7,9%).

Обращения застрахованных лиц по поводу нарушения прав и законных интересов (жалобы)

За 2022 год на 29,2% уменьшилось количество жалоб, по сравнению с аналогичным периодом 2021 года, и составило 131 обращение (2021 год – 185 обращений), также снизилось количество обоснованных жалоб за 2022 год по отношению к аналогичному периоду 2021 года на 25,0%.

Обоснованными за 2022 год признана 101 жалоба, что составляет 77,1% от всех поступивших жалоб (2021 год - 134 жалобы, или 72,4%).

В тоже время за 2022 год в 4 раза (29 обращений) увеличилось количество обоснованных жалоб по сравнению с аналогичным периодом 2021 года на организацию работы медицинской организации (за 2021 год - 7 жалоб).

Вместе с тем за 2022 год по отношению к аналогичному периоду 2021 года отмечается снижение количества обоснованных жалоб по следующим причинам:

- на оказание медицинской помощи (качество медицинской помощи) на 41,0%;

- на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС на 50,0%;

- на лекарственное обеспечение на 100,0%.

Динамика причин обоснованных жалоб за 2021-2022гг.

Причины	Количество обоснованных жалоб 2021 год	Количество обоснованных жалоб 2022 год	Прирост (снижение) обоснованныхжалоб за 2022г. к 2021г., %
На организацию работы медицинской организации	7	29	314,0
На оказание медицинской помощи (качество медицинской помощи)	117	69	- 41,0
На лекарственное обеспечение	8	0	- 100,0
На отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС	2	1	- 50,0

Структура причин обоснованных жалоб застрахованных лиц за 2022/2021гг. на:

- оказание медицинской помощи (качество медицинской помощи) - 68,3% от общего количества обоснованных жалоб (2021г. - 87,3%);

- организацию работы медицинской организации - 2,7% (2021г. - 5,2%);

- лекарственное обеспечение жалоб не зарегистрировано (2021г. - 6,0%).

Досудебная защита прав застрахованных лиц

Все жалобы, признанные обоснованными (100%) разрешены на досудебном этапе.

Рассмотрения спорных случаев в судебном порядке не было.

Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)

За 2022 год ТФ ОМС Курганской области предъявлено 135 регрессных иска, что на 8,2% меньше, чем за аналогичный период 2021 года - 147 регрессных иска.

Сумма средств, полученных по искам в порядке регресса на возмещение расходов на оплату медицинской помощи за 2022 год - 2 786 90 руб. (за 2021 год – 2 157 000 руб.).

Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным опросов

ТФ ОМС Курганской области и страховыми медицинскими организациями в целях изучения удовлетворенности объемом, доступностью и качеством медицинской помощи за 2022 год опрошено 9 777 застрахованных лиц, что на 3,8% меньше, чем за 2021 год. Количество опрошенных застрахованных лиц:

- страховыми медицинскими организациями составило 8 756 человек, или 89,6% от общего количества опрошенных (аналогичный период 2021 года – 8 368 человек, или 82,4%);

- территориальным фондом составило 1 021 человек, или 10,4% (2021 год 1792, или 17,6%).

По данным социологического опроса граждан удовлетворены объемом, доступностью и качеством медицинской помощи 7 87 человека, или 81,7% (2021 год - 7 737 человек, или 76,2%).

Информирование застрахованных лиц о правах в сфере обязательного медицинского страхования

За 2022 год страховыми медицинскими организациями индивидуально проинформированы, в том числе посредством телефонной связи, sms-сообщений, электронной почты, почтовых рассылок, других информационных ресурсов 732 253 человек (780 026 за аналогичный период 2021 года).

Публично проинформированы, в том числе посредством статей СМИ, выступлениями на радио и телевидении, выступлений в коллективах, информационных стендов, интернет-ресурсов 104 688 человек (92 106 – за 2021 год)

В предъявленных счетах при проведении МЭК выявлено 1 087 082 нарушений (за 2021 год – 119 666). Доля счетов, содержащих нарушения составила 16,0% (против 2,3% за 2021 год).

Результаты медико-экономического контроля

За 2022 год проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК) 6 820 859 счетов, предъявленных медицинскими организациями к оплате за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в аналогичном периоде 2021 года – 5 225 785 счетов.

Структура основных нарушений, выявленных в результате медико-экономического контроля за 2021-2022 гг.

Нарушения, выявленные в результате медико-экономического контроля	2022 год		2021 год
	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭК	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭК
Количество счетов, содержащих нарушения, всего, в том числе:	1 087 082	100,0	119 666	100,0
в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов	3 739	0,3	4 882	4,1
связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС	1 057 959	97,3	96 386	80,5
связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, всего	3 938	0,4	10 159	8,5
связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности	20	0,002	1	0,001
связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи	0	0,0	1 467	1,2
прочие основания	21 426	2,0	6 771	5,7

В структуре нарушений, выявляемых при проведении МЭК за 2022 год основную долю занимают нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС – 1 057 959 , или 97,3%. За аналогичный период 2021 года нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС - 96 386, или 80,5; на 2 месте - нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи – 3 938, или 0,4%; нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов – 3 739 , или 0,3%.

Результаты медико-экономической экспертизы.

За 2022 год проведено 14 354 медико-экономических экспертиз (далее – МЭЭ) по 79 929 случаям (за 2021 год – 12 878 экспертиз по 102 940 случаям), в том числе в плановом порядке проведено 8 812 экспертиза (61,4% от общего количества, проведенных МЭЭ), рассмотрено – 41 485 случаев (2021 год – 7 201 экспертиза (56,0%), рассмотрено 43 673 случаев).

За 2022 год проведено 5 542 целевых МЭЭ (38,6% от общего количества МЭЭ) рассмотрено 38 444 случаев, из них в связи:

- с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания 21 478 случаев (55,9% от общего количества случаев, рассмотренных при целевых МЭЭ);

- в связи с получением жалоб от застрахованных лиц или их представителей 67 (0,2%);

- в связи с оказанием медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии 8 339 (21,7%).

По результатам проведенных МЭЭ за 2022 год выявлено 7 097 нарушений (21,4% от числа проверенных случаев), за 2021 год 6 295 нарушений (6,1% от числа проверенных случаев).

Структура нарушений, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы за 2021-2022 гг.

Нарушения, выявленные в результате медико-экономической экспертизы	2022 год		2021 год
	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭЭ	Абс. значение	% от общего количества нарушений при МЭЭ
Количество выявленных нарушения, всего, в том числе:	4 097	100	6 295	100
непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи	1 733	24,4	1 988	31,6
несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов	2 043	28,8	1 041	16,5
нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе	214	3,0	693	11,0
несвоевременное включение застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения	26	0,4	316	5,0
отсутствие записей лечащего врача в медицинской документации о консультациях/консилиумах медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров	0	0,0	1	0,01
невключение застрахованного лица в группу диспансерного наблюдения	34	0,5	10	0,2
прочие нарушения	3 073	43,3	2 562	40,7

В структуре нарушений, выявленных при проведении МЭЭ доля нарушений, связанных с непредставлением первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи составляет – 24,4%; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов – 28,8%; нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания – 3,0%; прочие нарушения – 43,3% (такие как отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи и отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Результаты экспертизы качества медицинской помощи

За 2022 год проведено 22 621 экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) по 38 894 случаям (за 2021 год 19 908 экспертиз по 48 069 случаям).

Среди страховых случаев, подвергшихся плановой ЭКМП за 2022 год, 3 355 случаев были рассмотрены при проведении тематической ЭКМП (за 2021 год в рамках тематической ЭКМП было рассмотрено 16 513 случаев).

Структура экспертиз качества медицинской помощи, проведенных за 2022 г.

Количество страховых случаев, подвергшихся экспертизе качества медицинской помощи	Абсолютное значение	Удельный вес к общему количеству экспертиз %	Удельный вес по видам экспертиз %
			Удельный вес по видам экспертиз %
Количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего	38 894	100
Подвергнуто плановой ЭКМП, всего, в том числе:	13 274	34,1	100,0
методом случайной выборки	9 919		62,0
тематических	3 355		38,0
Подвергнуто целевой ЭКМП, всего, в т.ч. в связи с:	25 620	65,9	100,0
повторным обращением по поводу одного и того же заболевания	2 364		9,2
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя	358		1,4
выявлением по результатам МЭЭ нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология"	3 420		13,3
с летальным исходом	6 700		26,2

Среди проведенных целевых ЭКМП 9,2% составили экспертизы, связанные с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания (2 364 против 5 305 (27,5%) за 2021 год).

Экспертизы, связанные с летальным исходом при оказании медицинской помощи составили 26,2% против 40,1% за 2021 год.

Целевые ЭКМП, связанные с получением жалоб от застрахованного лица или его представителя, составили 1,4% от общего числа целевых экспертиз (за 2021 год - 2,8%).

Целевые ЭКМП в связи выявлением по результатам МЭЭ нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология" 13,3% (3 420 против 3 808 (19,7%) за 2021 год).

При проведении ЭКМП выявлено 17 832 нарушения (45,8% от всех рассмотренных страховых случаев при ЭКМП) (за 2021 год выявлено 14 970 нарушений - 31,1%).

Структура нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи за 2022 г.

Нарушения, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи	Абсолютное значение	Структура
Всего нарушений	17 832	100
Нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе:	46	0,3
несвоевременное включение застрахованного лица в группу диспансерного наблюдения	0	0,0
Непрофильная госпитализация	124	0,7
Невключение застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения	424	2,4
Несоблюдение клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи	9 802	55,0
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий	264	1,5
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении	17	0,1
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи	2	0,01
Необоснованное невыполнение консультаций/консилиумов медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров	5	0,03
прочие нарушения	148	40,1

Проведенный анализ нарушений, выявленных за 2022 год при проведении ЭКМП, свидетельствует о сохраняющемся преобладании нарушений, связанных с несоблюдением клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи (55,0% за 2022 год, 69,7% за 2021 год).

На втором месте среди всех нарушений, выявленных в ходе ЭКМП - 40,1% прочие нарушения (29,2% за 2021 год). Это - дефекты оформления первичной медицинской документации, в их числе непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин, несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов (реестра счетов) и непосредственно нарушения оформления и ведения первичной медицинской документации.

<Вернуться к списку